事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE0795F9CAC316B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ＭＥ１名と看護師３名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E6A4D00C2EF4B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師に、１日１回の吸入薬の処方箋に手書きで２回分の時間（７，１９）が記載されていることについて指摘を受け、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1022C1B42E438C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521DC95B36D118C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の投与忘れを当日日勤者が発見し、投与忘れに気がついた。当直医師へ報告し、朝分を昼に内服し、１日３回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62E04A2E8310EEE9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザビーナ ＡＳＤＪを使用中の患者。誰も呼吸器に触れていなかった時に、Wrong Startとアラームが鳴り機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C942FF198DFDB8D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫、SAHで入院中の患者（OPE当日）準夜帯で急変し緊急でCT施行。CT後人工呼吸器の加湿器の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA23246720F56D5FF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中に入院されている患者。ＶＴ２２連発が出るなど心電図波形に注目していた。翌日１０時頃担当看護師が保清を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB363987485713C4B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転倒で救急搬送され、診察後帰宅となる。帰宅後、プリンターに処方箋が残っているのを発見し、処方箋の渡し忘れが発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6DB9BA34BCDDE72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中のＤＮＡＲ患者。日中より無呼吸時折みられていた。主治医により日中換気回数８回／分→２回／分へ変更。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD4CBC4C7886C5C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤受け持ち看護師が、勤務交代時に日勤者と不穏時のオーダについて確認した。日勤者は「内服が飲めそうであれば就寝...
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