事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAF19CCA64EE8B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EFAA3697696F2C8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にICUより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H627E5C0E65788E4D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緑内障手術中、8?0PGAにて角膜穿刺し、眼球牽引を行ったところ、両端についていた針の一方を紛失した。 術野及...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69328E626754A385
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央手術部に払い出された内視鏡スコープの滅菌パック(純正品)が破損し、不潔となった。手術実施前に看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76EF9FDB029C8393
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器外来より尿の結果が出ていないと問い合わせあり、△マークがあり中央採血室で受け付けはされているが、一般検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H924F6B1A649B1051
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデで手術中の患者が急遽心臓マッサージの必要な状況となり、PCPS、開胸人工心肺装置確立の必要な状況...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1783B86B67578DA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識の低下した患者のモニター子機を外して、モニター本体に置いた。その後死亡確認がされたのち、モニター子機はナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE25747AF82DACF8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室の麻酔器の後ろのコードを整理をしていた。使用していないコードを片付ける際、コンセントからコードを抜いて付...