事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354115AF8F912879
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにＣＧＭを施行していたが、ＭＲＩのオーダーを入れてしまい、実際にＣＧＭ装着の上でＭＲＩ施行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED555E4E17B1C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53219FA6C1F645D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にIPCの接続部が外れていることに病棟看護師が気づき直しているのを手術室看護師が発見。作動していると思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F565B279C5BCF7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、自発呼吸あるが従命が不十分であったため、気管挿管したままフィルターを通して酸素投与を行いながら退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750733485BFF943E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はサーボガードを交換しようとしたが器材室にサーボガードの在庫がなかった。サーボガードが補充されるのを待っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C942FF198DFDB8D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫、SAHで入院中の患者（OPE当日）準夜帯で急変し緊急でCT施行。CT後人工呼吸器の加湿器の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CC3E73A06B02683
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時はリザーバーマスク使用の患者。18：45ＮＰＰＶ装着。 深夜担当看護師が、加湿器の電源が入っていないのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECD98A5ABC485F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
▲
page
top