事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1FD47E15A9E4A1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリンを自己注射していたが、朝食が欠食になっていたため30分間何も食べずにいた。本人が朝食を買いに行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4E8A74B86E104F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は高カロリー輸液を施行していたが、感染してしまい末梢からの持続点滴へと変更となった。1日3本の輸液の中には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2753C114271517
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ1A+生食47mL 計48mLをシリンジポンプで投薬していたが、積算量と残量を足した合計が38mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103156E8C359EA03
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン認証バーコードの昼食前のものが残っていた。患者スケジュールを確認すると、夕食前の指示枠に実施がかかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122CF58281E22529
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の診察室で使用する点眼薬の準備の際に、期限を確認していなかったため、期限切れの点眼薬を準備してしまい、診察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3FBAFCAD97CBD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ASOに対しEVT目的で入院されていた患者。EVT当日、夜勤者より朝のプラビックスが上がり次第内服してほしいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BE81C0A0CC5CAB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タンボコールを朝・夕で内服中の患者。 夕方の内服配薬時にタンボコールの実施入力欄が２つ連続してあり、実際は１つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D9AA428FC6F505
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知機能が低下している患者。 当事者は夕食後に内服薬を配薬した。患者に渡すと「ご飯食べ終わってから飲む」との発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280EC82B0B944AEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は回復期リハビリ病棟に転棟されてきた。入院前からの当院の処方を内服されていた。持参薬鑑別報告書には、○月３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF8636D111B5ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時、内服薬（ヤクルトBL整腸剤としそ油）とミルクをトレイに準備した。ミルク10ccに内服薬を混ぜ、母親に哺...
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