事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088A8545FF43C677
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のアーチスト２錠投薬になっていたが、１錠しか投薬していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088AF37E44EEF743
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が１錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096E6718CF30586F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB増量し２倍マニュアルへ組成変更されているが、１倍マニュアルの注射薬の処方が出ていた。本日14時の点滴更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA3DB8DAED01A77
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時の内服後、残数確認すると、トレリーフのみ２日分残っていた。２日分のうち１つは外泊分、もう１つは外泊に行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF6EB45C1EEEADF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師サイドで配薬している患者。準備されていた内服薬を確認し内服してもらったが、日勤看護師によってパー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90391BA8D260FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の抗生剤のダブルチェックを1年生と行う。 ザイボックス600mg/300mLの指示が40mgとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114ABE33DD957134
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時に本人から持参のラシックスとアルダクトンを内服したいと希望があった。ラシックスとアルダクトンは「中止」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11623BC863DDE846
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入５ｍＬの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122E33592AD7B76D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症の患者。日中ツインパルを1本投与という指示が出ていた。流量が分からなかったため持続点滴の帯で確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163E93D3003037CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺神経内分泌癌、骨転移に対して放射線治療中の患者。深夜勤務者が朝食後薬のデノタスチュアブル配合錠が１回分多...
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