事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA243B4D75E4903
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神疾患合併の産褥4日の患者。メイアクトMS錠(毎食後)とクエン酸第一鉄Na錠(朝夕)を自己管理していたが、明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E40FBD2845836EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
メチコバールを毎食後分3で内服している。持参薬から配薬していた。院内処方が出ており朝食後からであったが薬袋に前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17EA60CE9146BDDF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のモニラックシロップを昼食後に胃管から投与。その後他看護師に指摘され、過剰投与が発見される。腹部症状な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C07D95CE66AC8B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB1A2E26B25B2F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右膿胸で抗生剤治療中の患者。高血圧の既往がありエックスフォージ配合錠1錠を朝食後に内服治療継続していた。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6984D7C0BA9540
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠4mg投薬のところ、患者が4.5mg内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0D4B6F6FC85FF4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育を受けている患者。指示されていた固定インスリン注射は1日3回の固定打ちとスケール対応であった。中止の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C76C96FE6F9BFF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頸部骨折で整形外科入院し手術後の患者。10年前よりDMあり。入院してからDXチェックを行うが、コントロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2642B90EED039E26
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認をおこなうと朝の1包化の薬袋が置かれていた。本来夕に飲むべき薬は内服できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28C9BA7A32F27DE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:40頃に医師から「リピトール10mgへ変更」と指示があった。その場で実施入力を確認せずに、昼に朝分の内服薬...