事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BD57E1D572459F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン5000単位2V+生食14mL total24mL 1.0mL/h投与指示を、ヘパリン5000単位2V...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B34F54C64BEF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ上の指示と口頭指示書に食い違いがあり、投与量が不明であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3959D0A771F5AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Dr.の術前指示の時点で、「眼内麻酔、カセットパンック25G、IAの準備」の指示が出た。その際に、ビトレクトミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FB7F90AEE73E3EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血糖コントロール中で、インスリン量の変更が数回行われている状況。朝昼夕の食前にノボラピッド、眠前にレベミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE0F51D842C11CA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のインスリン投与量を翌日朝からの指示変更量と見間違え、投与してしまった。（本来ならば1単位投与すべきだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9F4ECDAB05ABDAD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カリウム血症治療の為のグルコースインスリン療法を実施した際、50％ブドウ糖20mLを2本のところ1本にヒュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C30AE1079B53BB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。昨夜、呼吸苦の出現あり、HR170台持続していた経過あり。本日、循環器受診した。感染症...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE3880A63A30A19A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、インスリンを打つ際に前日夕方から変更された単位量の表出された説明用紙を用いて患者と単位数をダブルチェックす...
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