事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F0D6C21DA536FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は内科病棟の、持参薬鑑別依頼を受ける。薬袋には抑肝散と記載があり中に入っている薬剤も抑肝散であると判断し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19513AFCA65A6147
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃昼から翌朝まで本人元にある配薬箱にステーションの配薬車から配薬されている薬をそのまま抜き取りセッティン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D951898A89D051A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬の薬剤鑑別を薬剤部に依頼する。その後、薬剤部からツムラ54と記載されている薬袋の中にツムラ84の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6050F3179B1A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射前血糖値が２４６mg/dlであったため、指示表によるスケールに従い、ノボラピッド注フレックスペン６単位を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB35DBCC675ACD8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジピリダモール負荷中に血圧が下がったためネオフィリンを点滴しようとしてメイン内に注入したところで薬剤がニトロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H432C1FC8552C7664
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より食直前にベイスン内服開始の患者。透析より帰室後 ダブルチェックし配薬車の上に準備していた食前薬(ベイス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57F934BC98B1F86C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腹部置換術後の患者。転入後に術前のアダラートを飲ませてしまった。術後は処方されていない。ICU記録を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8564B4DBB2FB7209
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤治療のためリツキサンとリツキサン終了後にフラッシュ兼ロック用の生食20mLがオーダーされていた。朝の情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D741745F5A23D8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の薬剤と注射伝票を指差し呼称で確認中、違っていることに気づいた。フルカリック３号の指示であったが、薬局から...
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