事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E56268EBB76EEE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院の患者、患者A、患者B、患者C、患者Dの4人を担当していた。 その日退院であった患者Aを含む退院患者3名分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA998D70F0DB2A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分に点滴台を確認した時に、11時更新予定の点滴があったため、ナースステーションで一人で実施入力を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65BCB59CBE472E55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
褥婦Bに処方されていた薬剤を、褥婦Aへ薬剤名、用法・用量を説明して渡した。褥婦Aとは名前の相互確認を行わなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6913695BC1D3522C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
はじめて受け持つ患者であり、患者の顔と病室の認識がしっかり出来ていなかった。内服は看護師管理であったが他患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7252A13C915C4EBA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース管理の患者、看護師は患者Aに服用させる下剤を患者Bに服用させてしまった。その後、薬箱に入っている薬剤と処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8248A7CC45784222
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来から入院になった患者Aの薬剤鑑別依頼があった。その時、直前まで薬剤鑑別をしていた患者Bの鑑別用紙と患者Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3B615BD9345459A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カテ注入しており、胃カテより患者Aのモニラック注入予定であった。しかし、確認を怠り、患者Bのプレタールを注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA94FE1600995DE60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来院内処方を交付した際に、薬番号、患者氏名の確認を怠り、デキサルチン軟膏を渡すところに別の患者のゲンタシン軟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC92CFD4AE03568AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは20時にフランドルテープを交換、患者Bは8時にフランドルテープを交換の指示だった。看護師は8時に患者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD95249D8C642E5AC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院し点液開始となる。12時過ぎ廊下にて介護員より点滴終了しているため交換して下さいと報告を受ける。患者...