事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0233019F18CD9341
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D765F0C9FCE2C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D4047C20FC29D8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師は夕食後に内服の確認に行くと夕食後薬は飲まず翌朝の薬を服用していた。本日、ジアセラを重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083E468A283AA7BD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼からオキシコンチンが6錠/3×1に増量となり、6時、14時、22時の内服時間に変更となった。 内服指示書には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CE4023B3D22D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア心筋症で心不全を繰り返している患者。糖尿病があり内分泌代謝科の指示で血糖コントロール中であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCE448BEA07BE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DMでの腎機能低下による高K血症にて入院されている患者。6時ラウンド時、ABGにて血糖値が159であることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15A5C970D149AC15
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に昼食後薬の確認を行うと翌朝の薬（バイアスピリン）を服用していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8FA4DDDDA32F6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は認知症があり薬はナース管理していた。朝食後、家族が付き添っていたため朝食後薬を渡したところ、「寝る前と書...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20090F2D11DA6FB7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血の患者。入院時ソルデム１、マンニトール、ニカルジピン原液が繋がって来棟。その後医師より口頭でニカルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E7DB79137B01C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後１２時、持続点滴をミキシング台にある事を確認するが、抗生剤を確認しなかった。 １４時、他ナースより１２時の...
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