事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04658B869A0F8407
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCPの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩35mg 1mL 0.5A 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093564CEA19C0C70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D56020216965D84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンの側管点滴の混注時、バイアルを接続したまま抗生剤ボトルを側管から投与しなければならないが、粉砕バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FDDB7E2C37695C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者。翌日に頓用薬(ゾルピデム・アストミン・カロナール・センノシド)が投薬車に残っているのを他看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16433587B4CFDAB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーの赤旗がなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174010483632A320
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備の際、抗生剤混注済のボトルに別の患者の薬剤(フェジン)を混注してしまった。 混注直後に間違えに気がつき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D6AED3D4AE65F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作心房細動でABL適応となり入院となった患者。入院時に主治医より口頭及び継続指示でシベゾリン内服中止となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D6844A479326AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チューブ造影の際にソセゴンを2Aを持って行ったが、1Aしか使用しなかった。迎えの際に使わなかったソセゴン1Aを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26062D675591E842
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は既往に糖尿病があり、抗糖尿病薬とインシュリンのスライディングを併用していた。医師より血糖3検の指示があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5DBA17F283C503
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下脳動脈瘤塞栓術の患者。使用したアルチバのバイアルを病棟に返却せず廃棄物として破棄していた。病棟より使...