事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CD5B0B51683A1F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定者から食後に食事量を確認しインスリンを打つように申し送られたが、食事量確認後にインスリン注射を忘れてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FBB6E509D23892B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障の10時からの手術予定患者。8時前に眼の洗浄の声掛けを行い洗浄してもらったが8時から開始のベストロン、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E270B6EEC05FE3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・エリキュース錠を内服再開指示のところ、中止と思い処理したため投薬されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BA3B81D9CC6EB7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵腫瘍に対して手術後の患者。主治医より硬膜外麻酔PCAの薬液補充の依頼あり、薬液が無くなる頃合に病棟に補充に向...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H720285F391C9AA55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方血糖測定行う。夕食前の固定インスリンはないが、スケール対応にひっかかったため、アピドラ2単位の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC3810785E00A5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後の点眼が変更となり、点眼板を変更する際、処方指示書の2枚目に記載されている点眼薬を見落としてしまった。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87FC34B24C336EF8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時15分頃、夜勤者が内服カートで内服薬を確認中、ミヤBM2錠がカート内に残っていることに気付く。リーダーへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAA3F4CD35343A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
S-1 CDDP 二日目 TS-1内服していた 準夜勤務開始時、夕食後の内服を準備していた際、TS-1がないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0E122267D6D020A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリンを14時に投与開始した。投与終了し、ヘパフラッシュをおこなった。準夜帯看護師により6時の点滴は未実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA1489F83920CD81
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オペ後の抗生剤を準備をしていたが、他患者の対応やナースコール対応をしており、投与のことを忘れていた。翌朝他看護...