事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8A3A163526D1C3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:30前期破水で入院した患者。アレルギーなどがない場合は、ルーチンでセフォチアム1gバックを投与することに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DC54DBEB20B5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛PCAポンプに薬液を注入準備時、生食28mL注入後、フェンタニル0.5mg/10mL1Aを注入。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H632B10018DC42365
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴をセットしようと指差し呼称で確認していると、注射箋にはビーフリードと記載してあったが、薬剤はラクテックDが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H773DC58DC9296242
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示書にはメロペネム投与の指示があったが、シール・抗生剤はフィニバックスを準備しダブルチェックし投与してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E032653C93C01A1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLのところ、ソルデム3A 500mLを準備したため実施されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EAF08FD67CE3A38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にエチゾラム内服、0時過ぎNSコール認めエチゾラム追加内服希望あり。当直Drに確認し、エチゾラムの頓服が処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H907E25D1B5AE5180
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時‐翌10時の持続点滴のオーダーが「ソリタT(4)号 500mL+塩化ナトリウム注10%20mLシリンジ0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96A8E2395E5B404
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術準備の際、使用しないディプリバンキットを開封し、使用しないまま術後に破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1D28CA263B4679D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
お昼の内服投薬時、内服カートにはあらかじめ他スタッフが大建中湯1包をセットしてあった。電子カルテ上で内服薬の確...