事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF3EB5F85B5A003
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：３０患者のグルコ１４１mg/dLであった。スライディング指示のノボラピット４単位施行するところ打ち忘れた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3737BC7B8FC1A818
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の輸液確認、調剤後、医師の指示が変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1022C1B42E438C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H811B7DC6F5DDD4E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時30分頃、その日受け持ちではない11時間勤務者がカテーテル検査室に迎えに行き、帰室後担当看護師が環境整備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B32BBCFBDB0E259
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血にて入院中の患者。入院時より不穏症状強く、ミタゾラムを3.0mL/hで持続投与し、RASS-2〜-3のコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB3ACFCFFC72D7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESS手術施行の患者。15：00オンコールであったが15：50頃になっても呼ばれていなかった。 その時患者、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5BA60DC8D1E59F4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工肛門造設術・穿孔腸管切除術施行し、ICU入室。血圧180‐200台のため、11：40‐生理食塩液100mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC470FEE22C382755
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定し、１１０ｍｇ／ｄＬ以上は内分泌内科の指示でヒューマリンＲ２単位の皮下注射であった。その為、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6ACF8222AA1933F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者は処方せんに従い内服散剤を調剤し、監査者が監査を行い薬が病棟へ上がった。後日、看護師が散剤の袋から粉が漏...
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