事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A50C6239433D57C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンNフレックスペンを調剤してしまった。そのまま鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A48D2FED463C00E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科でフェロンとプロカイン塩酸塩の注射処方を払い出した際、プロカイン塩酸塩のうちの1本がアトロピン硫酸塩で払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42EB71BC61928121
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢癌で中心静脈持続点滴中の患者。前日まで持続点滴のオーダーがガスター注20mg2mL+エルネオパ1号1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518C8CE43027D0ED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリガーポイント注射準備時、いつもは入っていないケースの中に類似のアンプル(アデホス)がありノイトロピン注射液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A6ED19E8DC5A5A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟からセレネース注5mgのオーダーがあり薬剤助手が取り揃えた。その際、誤ってエホチール注を取り揃えたが検薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C529AEF8C66A218
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の定期注射の払い出し時、アクチットが処方されていたが、集められている輸液がアクチットでなくヴィーンDであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7114D72D912C575A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
メマリーOD錠5mgの所、誤ってアリセプトD錠5mgを調剤した。 取り揃え時に同じアルツハイマー治療薬で思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75863C2D483E466F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルコンサンK2g 3×、カマグ1.5g 3×の処方に対して、カマグでなくグルコンサンK(1g/包)を払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FDD9DE956579E25
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトF払い出しのところソルラクト払い出しを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABE05FACCEDC3AA4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤帯の15時15分頃、メロペネム2Vと大塚食塩液50mL 1瓶の処方のうち、大塚食塩液50mLではなく生...