事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180CCE5BE38074A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン5mgが10錠/1日2回朝夕食後で処方された。このRpのフリーコメントで朝7錠、昼3錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1AC6B4FE47CB73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の監査を行った。 病棟ですでにカートに配薬され、看護師が昼食前薬を用意していたところ、1Tドプスが抜け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H579486496D56DF13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチに対して、リウマトレックスカプセル2mg 2カプセルが「1日1回朝食後 土曜日に使用してください」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696A298ECA211512
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方でオーダーされたイソジンゲル10% 90gを薬学実習生が誤ってイソジンゲル10% 4gで調剤していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA19B84349996A1A7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エナラプリルマレイン酸塩錠粉砕を2日分、1日2回の計4包で作成するところ、2包で調剤されているもの(1包に倍量...