事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D1D317E427473E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜明けで、前日に退院された患者の内服薬が残っていると病棟薬剤師より報告を受けたリーダー看護師から「抗生剤」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E3AAC18F7B7513
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日に内服の処方が入力された。常用薬と確認しそのまま調剤した。その後、指示簿にワーファリンのみ中止の記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A16707C731277A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコンカルテ上にない処方薬だが、配薬カートには組まれていた。与薬するか担当看護師に確認すると飲ませるという指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8867B42DE65558CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジン１Ａ＋５％ブドウ糖２０ｍＬが中止になり、土曜日の指示を注射指示箋から削除した。 ２日後に再確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9621E9CBE63E77EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて、前回同様に院内処方を行い、また一包化指示も入力した。その後主科が院外処方を出したため、当科も院外処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3BAF606C6470409
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキュードーズとして使用していた麻薬（アブストラル錠）がなくなったため、主治医へ処方を依頼した。 15：38...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA90C4B13E78A873D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日、薬局にてミキシングを行ない他看護師が監査を行なった。左鎖骨下にポート挿入中の患者、10時〜翌10時までネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADBACC8BFCB8C817
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の調節時、三方活栓がゆるんでいることにきづかず。一時的にドブタミン投与量が減少していた可能性がある。一時的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0F646A00AFB9D4B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「持参薬継続、ただしワーファリンは中止」と指示入力をした。 翌日朝、深夜看護師より薬が出てないと処方依頼があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8964D9B95631FF9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理している患者。入院時に持参薬のエリキュースが内服中止となったが、今朝間違えて内服したと事後報告あり...
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