事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1C61C2B7964E45
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理開始後５日目の患者であったが、イスコチンを１回分内服していなかった。患者本人が残薬数が合わないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B94D87D82D87C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である内服薬（朝食前のグルファスト、ベイスンＯＤ）の配薬忘れを次勤務者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A5E8198743E21B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第１腰椎圧迫骨折、Ｌ４／５脊柱管狭窄症のため、後方固定術、椎弓形成、ＰＬＴＦを施行し、退院となった患者。既往に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223A45A27DFB5A20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C17F395A89BA05
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシル塩酸塩錠（毎食後３錠）の昼食後の配薬と退院時に残薬を渡し忘れた。退院後に、配薬車に患者の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A444FE4166B6A36
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈置換術後の患者。セフカペンピボキシル塩酸塩錠１００ｍｇを毎食後に内服中であった。配薬時に残数が１錠多...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B37D38047D6A54E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のダイアート・フェブリク入りの薬袋が床に落ちていた。ベッドサイドにある患者の服薬カレンダーに日勤の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA0EFDAC7051B51
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬の準備をし，残薬を確認すると１包多かった．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304AA297563BA2E1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院。その後ホームから泌尿器受診までのウリトス処方が不足していると指摘があった。 カルテで確認すると、入院...
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