事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B32C4DF1F5DE26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器（ハミングVおよびアイノベント）の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13617EB85BF2E674
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D8429B98E85852
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(４００ｇ)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6642B04982E5C693
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にて鎖骨の抜釘予定であった。消毒し、皮膚切開後に患者に入っているスクリューと準備したト゛ライハ゛ーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H678611B499E22B2C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時頃透析終了後ベッドで帰室した。廊下を通る際他の担当患者からコールがあり怒鳴っているのが分かり焦っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72AEF5F4C6D606B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科開腹で使用するキューサーの先端を間違えてセッティングした。 前日、看護師Ａは、ＳＰＤ棚より新しいキューサー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B58444D3E7E38B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ＢｉＰＡＰ Ｖ６０）を病棟で使おうとしたが、加湿器の温度プローブがついていなかった為、加湿器のアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CC4FACDAF19141C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA00E2D51E362467E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ジャクソンリースで換気しており、SpO295〜100％で経過していた。検査の結果、肺炎像を認めたたため11時3...
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