事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158790DE760362D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8B638063A70C8F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ室から離室の際、同一病棟の他患者のモニター心電計を渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61EB2BC759F1ECB7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で脊椎手術施行。術後鎮痛目的でＩＶ?ＰＣＡ開始。翌日、ＩＶ?ＰＣＡ装置が停止状態になっているのを看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69328E626754A385
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央手術部に払い出された内視鏡スコープの滅菌パック（純正品）が破損し、不潔となった。手術実施前に看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F565B279C5BCF7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、自発呼吸あるが従命が不十分であったため、気管挿管したままフィルターを通して酸素投与を行いながら退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76EF9FDB029C8393
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器外来より尿の結果が出ていないと問い合わせあり、△マークがあり中央採血室で受け付けはされているが、一般検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85EADCBD71EA31BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー装置で故障がおきた。照射再開後、すべての患者と連絡がとれ、治療を希望しなかった７人８部位の照射を休...
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