事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E8629DBE8A4C5C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１錠内服忘れのことに気づいた時点で主治医に報告し、経過観察となり病棟責任者に報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D6844A479326AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チューブ造影の際にソセゴンを２Ａを持って行ったが、１Ａしか使用しなかった。迎えの際に使わなかったソセゴン１Ａを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1A2E26B25B2F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右膿胸で抗生剤治療中の患者。高血圧の既往がありエックスフォージ配合錠１錠を朝食後に内服治療継続していた。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C17F395A89BA05
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシル塩酸塩錠（毎食後３錠）の昼食後の配薬と退院時に残薬を渡し忘れた。退院後に、配薬車に患者の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF8636D111B5ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時、内服薬（ヤクルトBL整腸剤としそ油）とミルクをトレイに準備した。ミルク10ccに内服薬を混ぜ、母親に哺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5DBA17F283C503
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下脳動脈瘤塞栓術の患者。使用したアルチバのバイアルを病棟に返却せず廃棄物として破棄していた。病棟より使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H325961736F8A976F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬のシプロキサンを配薬し忘れ、他看護師がダブルチェックを行った際に配薬忘れが判明した。速やかに内服して頂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468D3D33F89F43F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例前日担当看護師がフェントステープを前胸部に貼用していた。事例当日朝６時頃夜勤者が確認した時は前胸部に貼用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475B33C08D2EA848
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランダ投与時のダブルチェックは受け持ち看護師とルート確保をした研修医でダブルチェックを行った。約１時間後、他の...
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