事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB7BF446F31F4C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃、ベッド上で定時の麻薬フェントステープを麻薬という意識が薄れてしまい使用済みのテープを保管することなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBB6E509D23892B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障の10時からの手術予定患者。8時前に眼の洗浄の声掛けを行い洗浄してもらったが8時から開始のベストロン、ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5072A29A69EE45F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理の薬であったが、患者の希望もあり、中止薬がいくつかあったため看護師管理へ変更。その際、継続薬がわかりや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A91B315F1C6810
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日１６時にフェントステープ１ｍｇを上腕に貼付した。本日９時に日勤受け持ち看護師が貼付部位を確認すると、フェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592255538E3A1663
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・吸入薬アドエア250ディスカスを1回2吸入 2回/日でよいかと問い合わせがあり、問題はないと答えたため1回1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63037D56A0D1B7B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬ツロブラロールが貼付されていたが、院内処方のホクナリンテープも貼ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB8DB22A80D7D615
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食時内服するツムラ大建中湯を２包の所を１包しか配薬しなかった。昼食後薬で薬袋交換であった為、日勤勤務者が夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEFDEFC6987D0CF9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１１時より外泊へ行く予定でありその際薬を渡したが、オキシコンチンの渡し忘れがあった。昼過ぎに患者から電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4004B6652DF96CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院の患者。入院前はフェントス（１ｍｇ）１枚とフェントス（４ｍｇ）１枚を貼用していた。前日再診時疼痛コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEEF7FFDCDC69D37
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時頃、患者より「胸に貼ってあるテープがはがれた」との訴えあり。ホクナリンテープを貼付しているため、当日分だ...
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