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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007423C354434001
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0233019F18CD9341
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳した際、患者は入眠していた。起こしても起きず、やっと覚醒した患者より、「昨日の寝る前の薬を忘れてたか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0256A4FE041A75B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D765F0C9FCE2C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05368CA88905F551
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を自己管理されている患者で朝チラーヂンを50μg25μg各1錠ずつ内服されていた。認知機能に問題はみられなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4047C20FC29D8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師は夕食後に内服の確認に行くと夕食後薬は飲まず翌朝の薬を服用していた。本日、ジアセラを重複...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083E468A283AA7BD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼からオキシコンチンが6錠/3×1に増量となり、6時、14時、22時の内服時間に変更となった。 内服指示書には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088A8545FF43C677
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のアーチスト2錠投薬になっていたが、1錠しか投薬していなかった。