事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB473D4305B15E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル80mg1A+フィジオ140 500mL 12時〜12時の指示であった。 Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B68C5178323AEF7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
コアテック5mg+生理食塩水45mLであったが、シリンジのγ設定は溶液:10mg、溶媒:50mLとなっており過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA82ED17943CEFB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時から、CVCのメインとは別ルートよりイントラリポス投与を開始し、25mL/h、8滴/分で滴下調整した。11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1438AE43FD87EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
約9時間エルネオパが末梢静脈より投与されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H369A57415D03E2B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌術後36日目の患者。嚥下機能が低下し、食事や水分摂取量が低下しているため、ビーフリード輸液500mLを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75238BFD9AC4FBB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後再発し放射線治療中の患者が連日発熱をしていた。9時頃主治医より38度以上発熱時に血培採取と抗生剤開始の条...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H818266E3DE785257
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日22時に側管静注するべきラシックス20mg1Aを施行し忘れていることに朝6時に気がついた。 前日22時に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8517CE6342C94EA0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にエポアクトを作成し更新まで時間があったので冷所に保存した。16時に更新するため冷所から出し指示と確認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE83C45C82AF703
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりスワンガンツカテーテルの白ラインからカリウム補正の指示が出たため、フォローの先輩看護師とともに指示を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F2BD3E8A99617E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌に対してFOLFOX療法2クールめ施行予定の患者で、化学療法の同意書を確認した際に前回1クール目施行時に...