事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0286A083C72853E0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で体液管理目的で入院中の患者。 ナースコールあり、訪室すると、心電図モニターの電極、マンシェット、SpO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061EA46D75911FE6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬ+ＫＣＬ２０ｍEq点滴中の患者に、前後生食フラッシュなしでアレビアチン+生食を側管から同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C94C6E77876C38
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前胸部からオキファストを持続で皮下注、上腕静脈から高カロリー輸液を施行して2本のチューブは寝衣の襟元から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096E6718CF30586F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB増量し２倍マニュアルへ組成変更されているが、１倍マニュアルの注射薬の処方が出ていた。本日14時の点滴更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EF9DD0549CEE1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時頃点滴の返納処理のため定期注射薬カート確認。 10時分のセフトリアキソンNa1g＋NS５０ｍＬがカート内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4E8A74B86E104F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は高カロリー輸液を施行していたが、感染してしまい末梢からの持続点滴へと変更となった。1日3本の輸液の中には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4B3B24A429718D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを手動にて持続投与中。始業時点検の際に滴下速度調節。その後18時の配膳の際に確認。20時、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90391BA8D260FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時の抗生剤のダブルチェックを1年生と行う。 ザイボックス600mg/300mLの指示が40mgとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA7BF6513A706A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 1000mLを40mL/hで滴下していたが、2時間半で600mL滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2753C114271517
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ1A+生食47mL 計48mLをシリンジポンプで投薬していたが、積算量と残量を足した合計が38mL...
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