事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05837ABF2458CF1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃医師から指示が出て、看護師が指示を受けたが連携不足で伝わらなかった。18時頃準夜勤の看護師から指摘され発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9F67A6E9DD5228
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全弓部置換術後の患者。術後より意識レベルJCS200。1日2回ニコリン投与中であった。 前日分までニコリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11623BC863DDE846
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入５ｍＬの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEA42DC3AF46F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505051BF0707FED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時に投与予定のラジカットを投与し忘れ、次勤務者に指摘を受けて発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BD57E1D572459F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン5000単位2V+生食14mL total24mL 1.0mL/h投与指示を、ヘパリン5000単位2V...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20090F2D11DA6FB7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血の患者。入院時ソルデム１、マンニトール、ニカルジピン原液が繋がって来棟。その後医師より口頭でニカルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB35DBCC675ACD8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジピリダモール負荷中に血圧が下がったためネオフィリンを点滴しようとしてメイン内に注入したところで薬剤がニトロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3FF08371F42A99
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：００のロピオンを準備使用と、注射ワークシートを確認した時、注射板にワークシートが貼付されていないことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3124ADA43556239F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コアテック5mg＋生食20mL／トータル25mL(0.03γ)で投与中の患児。点滴薬は別の看護師が作成する。1...
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