事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1FD47E15A9E4A1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリンを自己注射していたが、朝食が欠食になっていたため30分間何も食べずにいた。本人が朝食を買いに行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB559218ECA4FB8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前のインスリン皮下注射の与薬指示があったが、投与を忘れていた。患者はすでに昼食を摂取していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CE4023B3D22D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア心筋症で心不全を繰り返している患者。糖尿病があり内分泌代謝科の指示で血糖コントロール中であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103156E8C359EA03
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン認証バーコードの昼食前のものが残っていた。患者スケジュールを確認すると、夕食前の指示枠に実施がかかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCE448BEA07BE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DMでの腎機能低下による高K血症にて入院されている患者。6時ラウンド時、ABGにて血糖値が159であることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0D4B6F6FC85FF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育を受けている患者。指示されていた固定インスリン注射は１日３回の固定打ちとスケール対応であった。中止の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6050F3179B1A18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射前血糖値が２４６mg/dlであったため、指示表によるスケールに従い、ノボラピッド注フレックスペン６単位を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B34F54C64BEF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ上の指示と口頭指示書に食い違いがあり、投与量が不明であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C76C96FE6F9BFF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頸部骨折で整形外科入院し手術後の患者。１０年前よりＤＭあり。入院してからDXチェックを行うが、コントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2654FDEE7F2DA364
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にインスリンの注射をするため、注射処方箋控えとインスリン薬剤を持って訪室した。処方箋控えには12単位と記載...
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