事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093564CEA19C0C70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D56020216965D84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンの側管点滴の混注時、バイアルを接続したまま抗生剤ボトルを側管から投与しなければならないが、粉砕バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8A3A163526D1C3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:30前期破水で入院した患者。アレルギーなどがない場合は、ルーチンでセフォチアム1gバックを投与することに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CD5B0B51683A1F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定者から食後に食事量を確認しインスリンを打つように申し送られたが、食事量確認後にインスリン注射を忘れてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16433587B4CFDAB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーの赤旗がなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DC54DBEB20B5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛PCAポンプに薬液を注入準備時、生食28mL注入後、フェンタニル0.5mg/10mL1Aを注入。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174010483632A320
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備の際、抗生剤混注済のボトルに別の患者の薬剤(フェジン)を混注してしまった。 混注直後に間違えに気がつき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D6AED3D4AE65F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作心房細動でABL適応となり入院となった患者。入院時に主治医より口頭及び継続指示でシベゾリン内服中止となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19513AFCA65A6147
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃昼から翌朝まで本人元にある配薬箱にステーションの配薬車から配薬されている薬をそのまま抜き取りセッティン...