事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04658B869A0F8407
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCPの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩35mg 1mL 0.5A 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1260957F56722B0C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来より当日入院の化学療法の実施連絡を薬剤師Aが受け、患者氏名、ID、実施場所をメモに記入し、前日にセットして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174DF9F13E1AC90A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL)分、生理食塩水を抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF3EB5F85B5A003
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:30患者のグルコ141mg/dLであった。スライディング指示のノボラピット4単位施行するところ打ち忘れた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251915EC68BF9FEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の注射薬調剤の際に、リュープリン3.75mgのオーダーがあったが、誤ってリュープリン3.75mgキットを調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A50C6239433D57C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンNフレックスペンを調剤してしまった。そのまま鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A48D2FED463C00E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科でフェロンとプロカイン塩酸塩の注射処方を払い出した際、プロカイン塩酸塩のうちの1本がアトロピン硫酸塩で払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D9C03298BB6373D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・バンコマイシン投与量が1回400mg 1日2回推奨の患者に1回2gとオーダされているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B9F96B86A8B3C2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後12時頃アンプルピッカートラブルにて調剤中断したため、15時頃処方箋・ラベルを再発行し手作業で調剤を行った...