事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180CCE5BE38074A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン５ｍｇが１０錠／１日２回朝夕食後で処方された。このＲｐのフリーコメントで朝７錠、昼３錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC8BF3E0E02E7CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスタミン錠５錠 パクリタキセル投与３０分前 １包化調剤の所 １包化調剤にて自動錠剤分包機から供給された薬剤と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218B21BEB00B28D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室で監査業務を行っていた。薬剤情報紙を添付する必要のある処方に対し、添付をしなかった。処方箋には薬剤情報紙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E3AAC18F7B7513
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日に内服の処方が入力された。常用薬と確認しそのまま調剤した。その後、指示簿にワーファリンのみ中止の記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2486C2B433AD8F72
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の日勤帯にアマリールの半錠を調剤したところ、1包に空包がありそれに気づかず調剤、監査されてしまい病棟へ上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DA66899AFB3F2A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（発生経過） １７時ごろ、医師より退院処方の修正依頼を受け、処方を修正可能な状態とした。 その際、修正前の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3023477F19B0E51C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から１日分の処方（処方１）がないとの連絡がある。薬剤部で探したところ、処方箋が同患者の翌日開始の５日分処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D1B9A660167598
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤内規に沿わない調剤の実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BD322E7E26CAF01
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを原液で調剤するところ、誤って水で希釈してメモリ調剤した。
▲
page
top