事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026108E49271AF91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A5E8198743E21B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
第1腰椎圧迫骨折、L4/5脊柱管狭窄症のため、後方固定術、椎弓形成、PLTFを施行し、退院となった患者。既往に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1AC6B4FE47CB73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の監査を行った。 病棟ですでにカートに配薬され、看護師が昼食前薬を用意していたところ、1Tドプスが抜け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304AA297563BA2E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院。その後ホームから泌尿器受診までのウリトス処方が不足していると指摘があった。 カルテで確認すると、入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A16707C731277A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコンカルテ上にない処方薬だが、配薬カートには組まれていた。与薬するか担当看護師に確認すると飲ませるという指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67F8F264C5821C3A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドプスOD錠100mgが欠品していたため、一包化が終わってから、一つずつドプスOD錠100mgを入れた。そのと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADBACC8BFCB8C817
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の調節時、三方活栓がゆるんでいることにきづかず。一時的にドブタミン投与量が減少していた可能性がある。一時的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05774E4C1A27B79
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
NST回診時、点滴でタケプロンの点滴を施行していたが、内服でネキシュウムを内服していたことが発覚する。入院時絶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5B85EA9F3A3CC1E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の持参薬ではベイスン0.2使用されていたが、患者自身が書かれたメモに0.3と記載されていた。持参薬確認の際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF42B432747546F02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の勤務日でワーファリンを含める全ての内服処方が無くなるのに気付き外袋をパソコンのところへ置いていた。翌日か...