事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025C26E4A6155075
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が1分指示であるところ1秒になっていることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FCB9C75A5D776D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B32C4DF1F5DE26
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器(ハミングVおよびアイノベント)の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C97143EA9E4109C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP開始(14時32分)から8時間後(22時30分)にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC3CD88669929E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約2分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1005B8C0858E60A2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前からの抗癌剤治療によって右上肢に痺れが見られていた。 入室後、誤って右上肢にて血圧測定していることに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D650A662630CE6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1110DDE6341F2370
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポータブル装置移動時に電源コードを巻き取らずたわませた状態で移動していた。移動中に電源コードを車輪で踏んでしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13617EB85BF2E674
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...