事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04658B869A0F8407
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCPの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩35mg 1mL 0.5A 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088A8545FF43C677
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のアーチスト2錠投薬になっていたが、1錠しか投薬していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EF9DD0549CEE1D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃点滴の返納処理のため定期注射薬カート確認。 10時分のセフトリアキソンNa1g+NS50mLがカート内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E203A1540617379
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
IVIg療法のため、献血ヴェノグロブリンIH2.5g50mLを看護師AとBでダブルチェックし投与した。翌日も同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC3CD88669929E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約2分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D650A662630CE6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122CF58281E22529
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の診察室で使用する点眼薬の準備の際に、期限を確認していなかったため、期限切れの点眼薬を準備してしまい、診察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FDDB7E2C37695C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者。翌日に頓用薬(ゾルピデム・アストミン・カロナール・センノシド)が投薬車に残っているのを他看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A5E8198743E21B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
第1腰椎圧迫骨折、L4/5脊柱管狭窄症のため、後方固定術、椎弓形成、PLTFを施行し、退院となった患者。既往に...