事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDA0CE97B580D14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキサロールの量の変更を行う予定であった。しかし医師は電子カルテに記載したが、指示簿の変更を忘れていた。その日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77ED0A93EFED0035
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8867B42DE65558CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジン１Ａ＋５％ブドウ糖２０ｍＬが中止になり、土曜日の指示を注射指示箋から削除した。 ２日後に再確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9110E607D24F0C3F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎センターで、２回分のＬ?ＣＡＰ治療の準備（プライミング）を行っていたが、実際は使用しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A40003CD17631C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検忘れ
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