事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13617EB85BF2E674
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2785954F6F6E9DD9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯でこの患者の受け持ちをしていた。休日であり病棟薬剤師が勤務していないため、昼食前に１日分の内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A330A86FA2222DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30にイントラリポス20％250ｍＬの内100ｍＬのみを使用するため、輸液ポンプにつなげ100ｍＬでアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41474001A0840F85
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のアルロイドGの与薬を忘れた。11：55配茶後、配膳を行った。その後リーダーに食後薬の確認を依頼したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43F59AD52513EC3A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集の時点では昼にIVの指示をひろっていた。12時、他患者の処置の介助をしていた。14時、指示書を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F0BC20CB49D31D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時に12時のフロセミドiv指示受け行ったが、昼の居残り担当者に12時にフロセミドivがあることを伝えなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818266E3DE785257
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日22時に側管静注するべきラシックス20mg１Aを施行し忘れていることに朝6時に気がついた。 前日22時に2...
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