事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FCB9C75A5D776D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D56020216965D84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンの側管点滴の混注時、バイアルを接続したまま抗生剤ボトルを側管から投与しなければならないが、粉砕バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16433587B4CFDAB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーの赤旗がなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174010483632A320
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備の際、抗生剤混注済のボトルに別の患者の薬剤(フェジン)を混注してしまった。 混注直後に間違えに気がつき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA21145EA5EDA3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢水で入院した患者。救急外来でラシックス20mg静注施行。病棟でハンプ1000マイクロg2瓶+注射用水10mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F3FF08371F42A99
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:00のロピオンを準備使用と、注射ワークシートを確認した時、注射板にワークシートが貼付されていないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304AA297563BA2E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院。その後ホームから泌尿器受診までのウリトス処方が不足していると指摘があった。 カルテで確認すると、入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAF19CCA64EE8B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36967B973DEC79A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時のモルヒネをミキシング中にシリンジと針が外れ、トレイ上に薬剤がこぼれ出る。