事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E978E8210D8476D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にはソリタT1 200mLを2時間で滴下の指示であったが、1時間の設定で輸液ポンプを合わせてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4237F6FD8517B112
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事前の登録が必要なボトックス注射予定であったが、登録申請が前日夕方と遅く、使用許可の返信がまだ届いておらず、使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D8429B98E85852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(400g)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F58B79F9AF347D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来常備薬 ナウゼリン坐剤30mgのところ、ナウゼリン坐剤10mg補充
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62BACB1A06FB1926
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴が終了してしまったため、医師に報告しないまま指示のないヘパロックを実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CAB2B8D256E561
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸血予定であったため、中央処置室で18Gでルート確保時に採血を行い、5%ブドウ糖液をゆっくり開始した。途中、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB574A720A3145CD8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常と違う点滴のオーダー方法であった。 薬局でのミキシングにおいて、ミキシングを行っていないものの連絡や表示な...