事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5C32848577239
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H416B90B9F9645060
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559EDD19A837325C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、０．５Ｌ程流出していることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2DD11C09EBDE61
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にてラウンド中、輸液ポンプに集中電源付き電源コードを使用していることに気づく。昨年、２回注意喚起のお知らせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H924BCAC0358F17EF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術に使用したパワードリルの清掃中に三連台に置いていたところ、三連台を動かした際に落下し、付属してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B102804829CB9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
申し送り中、患者は安静にしており、スタッフは誰も患者に触れていない状況にて、IABPのアラームが鳴った。側にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC2C0BE9AB562380
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同姓で、名前の最初二文字が同じ患者のオーダーを間違えて受付し、撮影してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF31C5C588CB0FA93
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合プレートの準備間違い ８時４５分からの整形外科伝達麻酔下橈骨骨接合手術。当事者は８時に業務に入り受け持...
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