事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047B084C789A56AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL＋塩化Na補正液2．5mEq／mL 0．5A＋ラシックス2Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5C32848577239
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22186D5754AC78C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術（アンギオ室）で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H416B90B9F9645060
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65BBCFB39C031729
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は看護師管理となっていたため、看護師2名で内服薬をダブルチェックしていた。その時に、エパデ?ルは術前中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEB2613012A9110E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドン錠を朝・寝る前に内服中の患者に対し、主治医が試しで朝食後のみリスペリドン内用液に変更指示を出した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9C78D578F737803
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白内障で糖尿病があり血糖降下薬を内服している術後の患者に、軽食を摂る際内服してもらおうと考え、患者にも声をかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAFC1D120577A29B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時15分頃、インチャージで指示を確認する際、看護師2名で昼のラシックス40mg一旦中止の指示を確認後、指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7562349657D8768
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時、患者の点滴交換をしようとし、取りそろえされている薬剤の混注を行った。その後、混注した薬剤を患者へ投与し...
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