事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118E6A5B81A907DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16:00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FCCE942B55F5FE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者。 本日インフルエンザ陽性にて個室管理中であった。 低Na血症補正のため生食50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0326EAF547E891
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院の患者。病棟へ上がって来たのは準夜帯18:10だった。主治医は入院時に診療情報提供書(他医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F2366BF5BE3AE2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を施行するために患者のもとへ行き、伝票と薬剤を照らしあわそうとしたとき、伝票がないため各部屋持ちに声をかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H765CC12DF64216FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後2日目で、持続硬膜外麻薬の残が少なくなり、当日の追加処方はないと受け持ち看護師から聞いた。主治医へ報告する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C2DD11C09EBDE61
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟にてラウンド中、輸液ポンプに集中電源付き電源コードを使用していることに気づく。昨年、2回注意喚起のお知らせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0528434A8B2748E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワンデュロパッチ3.4mgと日付テープ、オプサイトをトレーに準備し、部屋に訪室した。右胸に貼ってあったワンデュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB17D23C5BA9C7E51
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に臨時処方がオーダーされたためウテロン注を使用するために常備よりトレイに並べた。点滴混注前の5Rをダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC19A1AA4EEB11375
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時50分ころ血糖測定シートを確認したところ、記載が無く夕の血糖測定とインスリン投与の未実施に気がついた。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAD177198D77393C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A+ノボヘパリン4mL+ソルデム3Aを混注しトータル100mLの点滴を10mL/hでチェンバー付き...