事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047B084C789A56AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL+塩化Na補正液2.5mEq/mL 0.5A+ラシックス2Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118E6A5B81A907DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16:00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F5C32848577239
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BEF3B23718084D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日朝の救急外来、帯状疱疹疑いで来院された透析患者に対し、バルトレックス錠500mgを通常用量の1日6錠7日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22186D5754AC78C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術(アンギオ室)で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24076453D365B949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食250mL1袋の指示を見誤り、ブドウ糖5%250mLを準備してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FCCE942B55F5FE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者。 本日インフルエンザ陽性にて個室管理中であった。 低Na血症補正のため生食50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416B90B9F9645060
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49E64BF78E5BD3F3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴実施時に、ワークシートと点滴を確認した際、持続点滴ソリタT(3)号〔G〕《500mL》 と アドナ...