事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080594E6790BBEBA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌術後、肝転移再発で化学療法中（ハーセプチン・タキソール＋フルツロン内服）の患者。本日ハーセプチン投与が前回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A25EFDBE56B653
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のある患者に昼の血糖測定を行った結果、インスリン投与が必要な血糖値であることを指示簿指示にて確認した。混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E75279B25A65840
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00 オキファスト更新。同時に患者が腹部をさすっていたためレスキューをPCAポンプのボタンを押して投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F94EA2D7DC45D3A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のBS268ｍｇ/ｄLのため、看護師2名で指示簿を確認し、ヒューマリンR6単位施行するも、眠前はチェックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14CDB6D795D5ED95
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時 1:ソルデム3A1000mL、アルガトロバン10mg20mL（17時と表示）の持続点滴の残が大量にあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184B1DEEB3CC0AD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H186E6CE4EECFE038
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウムとヘパリンカルシウムを間違えた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B1F012790D13CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7：00 血糖測定実施。DX：205mg／dL。インスリン投与量4単位。昨日食事摂取量0割であり、欠食時インス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C64DCE11BDFB21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢癌術後の胆管炎で入院され6日目。 絶飲食中。ビーフリード輸液1000mL 1袋、 ガスター注20mg・2m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B6E2BB0D08AB4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日3回の抗生剤投与の必要がある患者。他の患者に同じ時間帯の抗生剤投与が多く、準備する時点で準備漏れをしていた...
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