事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADF884467BED62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F01BC927A7DF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後1日目に訪室するとフットポンプが作動していなかった。患者はずっとついていなかったと話された。謝罪後に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F2CD364961589A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の15時に受け持ち患者のモニタを確認した。以後、勤務終了までのモニタ確認を忘れてしまっていた。準夜勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220B426661F06339
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がＡ側、Ｖ側ともに回路凝固しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E6463B69F63C5D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者。本日呼吸器の交換日であり主治医と共に交換中であった。 新しいものに交換しようと思い中央...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF2B61EA7A7F8EA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡手術開始時に医療材料の報告を外回りにした際、ツッペルガーゼSサイズが5個あるはずが4個であった。 体内残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE0795F9CAC316B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ＭＥ１名と看護師３名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6D010FD8A37D84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。日勤帯から準夜帯へ申し送る際、呼吸器設定のダブルチェックを行ったところ、準夜勤務者より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E1967DF65C67BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりＡ圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
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