事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243DC5C37B2B8B88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝臓部分切除術で使用していた、超音波メス装置の先がデッキをこがし、デッキに穴が開いていた。機械出し看護師が気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38DDC7428F1E126D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭部癌の術後、ＩＣＵより自室に帰室された。経腸栄養開始となっており、指示参照し１１時３０分頃、経腸栄養の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE4146D7703ABDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素７Lを投与していた患者。他看護師より心エコーのため、ベッドで検査室に移送するように依頼を受けた。酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62E04A2E8310EEE9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザビーナ ＡＳＤＪを使用中の患者。誰も呼吸器に触れていなかった時に、Wrong Startとアラームが鳴り機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H630B60A6C3E996A4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時頃に歯磨きをした後にデイルームで新聞を読もうとした。デイルームの椅子に座ろうとしたら点滴ルートが支柱台の車...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B9CF2F222DDA3C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザビーナを使用中の患者。無停電の電源にて呼吸器使用しトラブルはなかった。22時20分に突然メインモニターが落ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94A383920CE8616E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩにて左鼠径よりＩＡＢＰ挿入中の患者を日勤帯にて受け持った。朝、深夜勤務者から送りをもらい挿入部を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97F45763358AFD86
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鉄欠乏性貧血の精査にて当科に入院となった患者。検査で腹部造影ＣＴ検査を施行。病棟にて造影用のラインをキープした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF5B41E0F3717C51
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科にて骨盤臓器全摘手術中体温低下あり、ブランケットロール設定を３８℃に変更し使用していた。体温低下傾向とまら...
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