事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5C32848577239
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0D4B6F6FC85FF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育を受けている患者。指示されていた固定インスリン注射は１日３回の固定打ちとスケール対応であった。中止の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2486C2B433AD8F72
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の日勤帯にアマリールの半錠を調剤したところ、1包に空包がありそれに気づかず調剤、監査されてしまい病棟へ上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FF65779B9D40B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯にて患者を受け持っていた。同日の１６：４０分頃に準夜帯の看護師と点滴のＷチェックを行ったときにメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FCCE942B55F5FE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者。 本日インフルエンザ陽性にて個室管理中であった。 低Na血症補正のため生食50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354115AF8F912879
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにＣＧＭを施行していたが、ＭＲＩのオーダーを入れてしまい、実際にＣＧＭ装着の上でＭＲＩ施行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362CF6F9D74E6C1C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予約入院患者が入院したのに気づかず、各種指示やインターフェロンの処方をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A48D2FED463C00E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚科でフェロンとプロカイン塩酸塩の注射処方を払い出した際、プロカイン塩酸塩のうちの１本がアトロピン硫酸塩で払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AD9FF06E7A32DCD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者２人でインチャージ、転記、準備を行い、転記された紙をみて日勤者が２人で２本分のミキシングを行った。１本目...
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