事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF671D792B6B642
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステロイド精神病の患者に対し、不穏時薬で指示された薬剤を3回目以降は別の内容で指示されていたのを、2回目迄と同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8A3A163526D1C3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：３０前期破水で入院した患者。アレルギーなどがない場合は、ルーチンでセフォチアム１ｇバックを投与することに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB0121E3C54364
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スパイク波の出現が多く、シリンジポンプにてドルミカム持続投与を開始した。開始後も流量を増量したり、ボーラスで送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5C8D60A38567BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝日勤の看護師から点滴が間違っていると報告を受ける。 確認すると、術後22時からソルデム3A1000mLとパン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2115764F194CE95D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NMS（＋）失神ありSSS疑いにて精査中の患者。レベルクリア。 入院時より内服自己管理で行っていた(飲み忘れ等...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D22AF121A263565
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時テルモ生食100mL＋デノシン150mgの点滴の前後にフラッシュの指示があったがフラッシュをしなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DD11E3DB1BC282
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CI,CHF加療中の患者。インスリン投与を各食前に固定打ち+スケールで投与されていた。血糖4検であり眠前も対象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30EB2061B1DF923F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを41mL/hで点滴する指示だったが、1時間半で500mL程滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328CB899CB4C5FEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離で入院中の患者。22時頃NSステーションに眠剤を取りに来られ、実施入力欄の確認を後回しにしてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34EAF19CCA64EE8B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
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