事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0138C75AF2D1EAE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング（ヒューマリンR）の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025C26E4A6155075
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・メラサキュームの吸引休止時間が１分指示であるところ１秒になっていることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0457185FF4FD7087
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血糖値1日4検施行し、朝・昼・夕食前にインスリン固定打ちしている患者。眠前の血糖値測定すると298ｍｇ/ｄLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0598A283878613FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラボナが管理薬になっている事に気づかずに飲ませ忘れてしまった。前処方のロヒプノールが残っていたため，そこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083E468A283AA7BD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼からオキシコンチンが6錠/3×1に増量となり、6時、14時、22時の内服時間に変更となった。 内服指示書には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F86CB8CEBE56AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医（研修医）より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A09D09475FB3939
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が指示記載したカルテにはオーダーシグナルを立てる。リーダー看護師は指示ひろいするカルテを１つのかごにまとめ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4B3B24A429718D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを手動にて持続投与中。始業時点検の際に滴下速度調節。その後18時の配膳の際に確認。20時、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16433587B4CFDAB3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キシロカインアレルギーの赤旗がなかった
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