事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B0529500A31949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術3日前から抗凝固剤の内服を休薬していた。処方されたプレタールの休薬について処方箋への転記を忘れてしまったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F72E160167E88E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬は降圧薬があり、入院後より看護師管理していた。昼よりマグラックス錠の内服が開始となったが、マグラックスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064A934A8267C14F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯から長日勤帯への申し送り中、患者のリストバンドをみながら血液型を前勤務者と確認する。その際に血液板のWチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AA88F39939067D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム入り生理食塩液の点滴注射を施行した際、輸液ポンプを使用しなければならなかったが、使用できる輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C15C491FDEFB82
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の受け持ち患者についての指示を引き継いだ。フロセミド静注指示と思い施行した。その後、リーダーから翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B267371892E60A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン+創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093564CEA19C0C70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A2E6904B5148C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血により緊急入院した患者。HDの後、頭部CTのオーダーがあり、看護師2人で出棟した。帰室後、輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C82E9ACFE3F253
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回6時、14時、22時に抗生剤投与し、ワークシートに記載する。夜勤Nsが点滴をWチェック中に14時分が投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...