事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
200件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B58791214469D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL／hで投与指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025EBEC87C217FDC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50ｍＬほど投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033373CEFEA7BF6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟の患者であった。内服自己管理していると申し送りあり。本日よりワーファリン1mg2錠に内服増量の指示あり。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0498429DD2CA7E32
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師でワンショット静脈注射が禁止となっているブスコパン２０ｍｇ１ｍＬ１Ａを点滴本体の側管からワンショット静脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080594E6790BBEBA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌術後、肝転移再発で化学療法中（ハーセプチン・タキソール＋フルツロン内服）の患者。本日ハーセプチン投与が前回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096E6718CF30586F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOB増量し２倍マニュアルへ組成変更されているが、１倍マニュアルの注射薬の処方が出ていた。本日14時の点滴更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9D5AAF0A24EA1E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右眼窩底骨折に対して右眼窩壁骨折観血的整復術（頭蓋骨外版移植術）を全身麻酔下に施行された。導入は麻酔科医・研修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4E8A74B86E104F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は高カロリー輸液を施行していたが、感染してしまい末梢からの持続点滴へと変更となった。1日3本の輸液の中には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
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