事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D765F0C9FCE2C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04658B869A0F8407
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCPの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩35mg 1mL 0.5A 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0F9F567415980
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は患者自己管理であったが、開始されたモービック錠10mg(1日1回夕食後)のみ看護師が配薬していた。朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05368CA88905F551
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を自己管理されている患者で朝チラーヂンを50μg25μg各1錠ずつ内服されていた。認知機能に問題はみられなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06429C2DF9C4CDC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。試験外泊のため、持ち帰る内服薬を準備したが、看護師管理の眠前薬を渡し忘れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D1AF00C0E9B034
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回の入院時に開始となったプレドニンを自己管理としていた。飲みきり終了予定であったため、残薬を確認したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B7307C8764EB8F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定し食事のセッティングを行う。その後リーダー看護師へ報告を行うと、リーダー看護師よりインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088AF37E44EEF743
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が1錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...